6.昏迷患者应先将头向后仰,插至咽喉部(约15厘米),再用一手托起头部,使下颌靠近胸骨柄,插至需要的长度。如插入不畅,应检查胃管是否盘在口腔中。插管过程中如发现呛咳、呼吸困难、紫绀等情况,表示误入气管,应立即拔出,休息片刻后重插。
7.检查胃管是否在胃内。
8.调整减压装置,将胃管与负压装置连接,妥善固定于床旁。
9.告知患者留置胃肠减压管期间禁止饮水和进食,保持口腔清洁。
10.妥善固定胃肠减压装置,防止变换体位时加重对咽部的刺激,以及胃管受压、脱出影响减压效果。
11.观察引流物的颜色、性质、量,并记录24小时引流总量。
12.留置胃管期间应当加强患者的口腔护理。
13.胃肠减压期间,注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。
14.及时发现并积极预防和处理与引流管相关的问题。
(三)结果标准
1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对服务满意。
2.护士操作过程规范、准确、动作轻巧,患者配合。
3.确保胃管于胃内,固定稳妥,保持有效胃肠减压。
六、灌肠技术
(一)工作目标
遵医嘱准确、安全地为患者灌肠;清洁肠道,解除便秘及肠胀气;降温;为诊断性检查及手术做准备。
(二)工作规范要点
1.评估患者的年龄、意识,有无烦躁、焦虑、及配合程度,有无灌肠禁忌症, 对急腹症、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌肠;肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠;伤寒患者灌肠量不能超过500毫升,液面距肛门不得超过30厘米。
2.告知患者及家属灌肠的目的及注意事项,指导患者配合。
3.核对医嘱,做好准备,保证灌肠溶液的浓度、剂量、温度适宜。
4.协助患者取仰卧位或左侧卧位,注意保暖,保护患者隐私。
5.按照要求置入肛管,置入合适长度后固定肛管,使灌肠溶液缓慢流入并观察患者反应。
6.灌肠完毕,嘱患者平卧,保持10-20分钟后再排便并观察大便性状。
7.灌肠过程中,患者有便意,指导患者做深呼吸,同时适当调低灌肠筒的高度,减慢流速。嘱患者尽量坚持到有强烈的便意感。
8.指导患者,如有心慌、气促等不适症状,立即平卧,避免发生意外。
9.对患者进行降温灌肠时,灌肠后保留30分钟后再排便,排便后30分钟测体温。
10.清洁灌肠应反复多次,首先用肥皂水,再用生理盐水,直至排出液澄清、无粪便为止。
11.操作结束后,做好肛周清洁,整理床单位。
12.观察排出大便的量、颜色、性质及排便次数。
(三)结果标准
1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对服务满意。
2.护士操作过程规范、准确。
3.患者排空大便及肠道内积气,无并发症发生。
七、氧气吸入技术
(一)工作目标
遵医嘱给予患者氧气治疗,改善患者缺氧状态,确保用氧安全。
(二)工作规范要点
1.评估患者病情、呼吸状态、缺氧程度、鼻腔情况。
2.告知患者安全用氧的重要性,做好四防,即防震、防火、防热、防油。告知患者不能自行调节氧流量。
3.根据评估结果,选择合适的氧疗方法。
⑴鼻导管或鼻塞:适用于低流量吸氧、有二氧化碳潴留的患者。
⑵面罩:
①普通面罩:适用于高流量吸氧,无二氧化碳潴留的患者。
②储氧面罩:可以提供较高的吸氧浓度。
③Venturi(文丘里)面罩:可以提供控制性氧治疗。
⑶氧气帐或头罩:主要适用于儿童。
4.遵医嘱根据病情调节合适的氧流量。
5.使用氧气时,应先调节氧流量后应用。停用氧气时,应先拔出导管,再关闭氧气开关。
6.密切观察患者氧气治疗的效果。
7.严格遵守操作规程,注意用氧安全。
(三)结果标准
1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对服务满意。
2.患者的缺氧症状得到改善。
八、雾化吸人疗法
(一)工作目标
遵医嘱准确为患者提供剂量准确、安全、雾量适宜的雾化吸入。
(二)工作规范要点
1.遵循查对制度,符合标准预防、安全给药的原则。
2.了解患者过敏史、用药史、用药目的、患者呼吸状况及配合能力。
3.协助患者取合适体位。告知患者治疗目的、药物名称,指导患者配合。
4.按雾化吸入的目的和要求准备药物和雾化装置,并检查装置性能。
5.给患者戴上面罩或口含嘴,指导患者吸入。气管切开的患者,可直接将面罩置于气管切开造口处。
6.观察患者吸入药物后的反应及效果。
7.雾化吸入的面罩、口含嘴一人一套,防止交叉感染。
(三)结果标准
1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对服务满意。
2.操作过程规范、安全,达到预期目的。
九、血糖监测
(一)工作目标
遵医嘱准确测量患者血糖,为治疗提供依据。
(二)工作规范要点
1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防原则。
2.告知患者监测血糖的目的,做好准备。评估患者穿刺部位皮肤状况。
3.确认血糖仪的号码与试纸号码一致,正确安装采血针,确认监测血糖的时间(如空腹、餐后2小时等)。
4.确认患者手指酒精干透后实施采血,采血量充足,应使试纸试区完全变成红色。
5.指导患者穿刺后按压1-2分钟。
6.将结果告诉患者/家属,并通知医师。
7.对需要长期监测血糖的患者,穿刺部位应轮换,并指导患者血糖监测的方法。
(三)结果标准
1.患者/家属能够知晓护士的告知事项,对服务满意。
2.操作过程规范,结果准确。
十、口服给药技术
(一)工作目标
遵医嘱正确为患者实施口服给药,并观察药物作用。
(二)工作规范要点
1.遵循标准预防、安全给药原则。
2.评估患者病情、过敏史、用药史、不良反应史。如有疑问应核对无误后方可给药。
3.告知患者/家属药物相关注意事项,取得患者配合。
4.严格遵循查对制度,了解患者所服药物的作用、不良反应以及某些药物服用的特殊要求。
5.协助患者服药,为鼻饲患者给药时,应当将药物研碎溶解后由胃管注入。
6.若患者因故暂不能服药者,暂不发药,并做好交班。
7.对服用强心甙类药物的患者,服药前应当先测脉搏、心率,注意其节律变化,如脉率低于60次/分钟或者节律不齐时,不可以服用。
8.观察患者服药效果及不良反应。如有异常情况及时与医师沟通。