医源性因素不容忽视
浙江绍兴市妇幼保健院主任医师 华 凯
近20多年来，剖宫产率逐年上升。目前，全国平均剖宫产率达到或超过50%，少数医院的剖宫产率已经超过80%，远远高出了世界卫生组织推荐的15%的标准。与我国相反的是，发达国家在近20多年来努力将剖宫产降到一个合理水平，瑞典、挪威等国家剖宫产率目前在15％以下，日本在10％以下。值得注意的是，这些国家的孕产妇、新生儿死亡率同样居世界最低水平。
剖宫产在医学文献中记载最早的是1581年，一位医生报道了14例成功为存活孕妇施行剖宫手术分娩。开始，这种手术的死亡率高得惊人，1865年英国报道为85％，死亡的主要原因是出血和感染。随着麻醉、止血和无菌技术、抗菌药物应用等相关技术的发展和进步，剖宫产已经变成一种比较安全的手术。然而，即使作为成熟的手术，剖宫产仍存在相当的风险和缺陷。
对目前过高的剖宫产率，医院和医生常常会说，主要是社会因素所致。甚至有人错误地认为：“手术都必须有手术指征医生才能施术，唯独剖宫产例外，可以在没有任何手术指征的情况下做剖宫产手术。”
也许社会因素的确存在，而医源性因素同样起着重要的作用。例如，胎儿监护的普及应用产生诊断过度或假阳性；年轻的产科医师处理难产经验不足及阴道助产能力下降；孕期宣教不足，剖宫产的风险和缺陷告知不全，使产妇陷入“剖宫产更安全”的误区；对产科医生来讲，正确处理经阴道分娩所作的努力可能远远大于剖宫产，而前者的收费明显低于后者；相当一部分医院将剖宫产作为创收的一个途径等。
实施剖宫产，医生须审视自己是否违背了不伤害、有利、尊重和公正等四个方面的医学伦理学基本原则：
1.不伤害 实施无手术指征的剖宫产，违背了不伤害原则。
2. 有利 实施无手术指征的剖宫产不可能真的有利于产妇。作为医方要自问一下：是为了产妇还是为了医院的利益？
3.尊重 为了让产妇作出理性决定，医方一定要反复、充分地做好知情同意。在实施无手术指征的剖宫产前我们做了吗？
4. 公正 社会上的每一个人都具有平等享受卫生资源及公平分配和使用的权利。为了减少和消灭无手术指征的剖宫产，我们是否已经对处理难产经验不足和阴道助产能力较低的产科医师进行相关培训了呢？我们能否提供足够可靠分娩减痛手段和相关的产时支持？如果答案是否定的，那么目前的高剖宫产率肯定有悖医学伦理学的基本原则。
手术增多有四因素
南京医科大学附属无锡妇幼保健院 过伟华
郑州外来民工张海超“开胸验肺”事件虽然告一段落，但这一极端“手术”提醒医务界要关注影响手术适应证的社会学因素。
传统的手术适应证主要针对器官或组织炎症、损伤、肿瘤、畸形等4大类病变，但手术的社会学因素始终伴随社会的发展在变化。有人甚至根据目前医疗纠纷的成因和加剧，尤其为了减少和防范手术纠纷，从医院的角度，提出了只适合中国大陆的“外科手术的社会学适应证”，呼吁将有“医闹”、攻击医院背景、已经和医院发生纠纷苗头的手术病例列入“手术禁忌”。尽管这也是极端和不可取的，但至少说明医生做不做手术的影响因素里，除技术和伦理学因素外，社会学因素的影响也非常大。