作者：李培娟
医保是世界性难题，费用结算又是难中之难。然而，市医保中心潜心6年，学习国外先进成熟的管理经验，摸索出了“按病种分值结算办法”，促使定点医院降低了医疗费用，参保人员享受了基本医疗待遇，医保基金实现了平稳运行。
所谓“按病种分值结算办法”，就是根据不同的施治要求和费用的历史平均水平，给各个病种确定不同的分值。大病重病“分值”高，小病轻病“分值”低，不同等级的医院，分值乘以不同的系数，医院每月以累计总分值与医保中心结账。市医保中心主任钱军形象地称之为“定工分”，医院则叫“挣工分”。
启用DRGs管理制度来管理医保基金，意味着延续数年的医保传统结算方式发生了改变。市医保中心沿着“强化总量，淡化定额”的思路，让定点医疗机构在给参保患者治病时没有了定额限制，强调了因病施治。“这个办法中的病种‘分值’其实是给了临床医生一个标准，比如说阑尾炎，不同程度的阑尾炎有不同的分值，那么医生在治疗、用药时就会选择一个对病人更为有利的最佳治疗方案，而不是盲目地施治。从一定意义上来说，‘按病种分值结算办法’实际上也成了解决群众‘看病贵’的一个有效途径。”市第二人民医院医保科科长胡荻坦言。
提起6年前研究“按病种分值结算办法”，钱军说是被逼出来的。因为当时全市医疗费涨得惊人，人均住院费高居全省前列。他们认识到，不能单靠“人治”，要靠科学有效的管理办法，才能使定点医疗机构因病施治、合理收费。经过调研、分析、比较、论证，钱军大胆提出了与国际接轨的DRGs方案，即“按病种分值结算办法”。2003年10月，“按病种分值结算办法”实施后，仅第一个季度就使人均医疗费用下降1800元。
“按病种分值结算办法”在淮安推行6年，不仅使参保人员享受了基本医疗待遇，定点医院降低了医疗费用，同时还实现了医保基金的平稳运行。这种医保患三方共赢的局面引起了全省乃至全国医疗保险行业专家学者的关注。受省医疗保险研究会委托来淮对“按病种分值结算办法”进行专题调研的东南大学教授张开金打了个形象的比喻：“医保基金好比是一个水池子，每一分钱的流出得有个水龙头来控制，龙头上的开关就是结算方式。‘按病种分值结算办法’与国际接轨，把淮安医保基金的‘水龙头’置于科学管理之中，这在全国也是很先进的。”
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