“事实上，诈骗医保基金的主要还是医院内部的工作人员，最近在贵阳发生的医保基金诈骗案就是个典型案例。”这位医保稽核人员告诉记者，个人诈骗医保的案例虽然并不鲜见，但是真正危及医保基金安全、侵害参保者权益的还是医院工作人员的违规现象。
“去年，我们在对山西某医院的稽核中，发现该院的‘动态血压监测’病例中全部没有图文报告。经过了解我们发现，医院根本没有为患者做‘动态血压监测’，只是用血压计为患者进行血压测量，仅此一项基金就需要患者多付62万元。”这位医保稽核人员告诉记者。
据介绍，促使这种不合理用药现象产生的原因，有医生个人行为，也有科室操作行为，还包括医院、药商诱导行为。目前，这种表现形式已经分成了几大“帮派”：
帮派之一：无明确指征用药或选药不当。
在医保稽核人员提供的材料中，记者看到了多起乱用药或者过度用药的行为。用这位医保稽核人员的话来说，“有些医院对某种药的使用已经到了‘极致’”。
某三甲医院的骨科在无菌手术前后广泛、大量、超限使用抗生素现象普遍存在，更有术后直接使用“万古霉素”的。而主治大夫对此的解释是“为了预防和控制可能发生的感染”。另外，放化疗无明显肝损害、骨髓损害和消化道反应，使用大量的保肝药、促干细胞生成药物、镇吐药等等也是比比皆是；
某位心血管病人住院17天，用了近二十种中、西药品，还出现了两种互相抵抗的药品混合使用的情况；
不分时间、不分对象，超范围、超剂量、超时间、超疗程地重复使用一些中成药，如补肾的地黄丸，因时令不同、病情不同则用药不同，但在所查的部分病历中，六味地黄丸、知柏地黄丸、麦味地黄丸、杞菊地黄丸、金匮地黄丸的使用几乎达到了“通用”的地步；
……
“不合理用药品种最多、最不合理的首推抗生素，而这种现象在多家定点医院都或多或少地存在。”稽核人员向记者表示。
帮派之二：过度化验
稽核人员在对某中医院核查中发现，某患者的上传信息中“一般细菌培养及鉴定”的项目数据高达17次，超出实际报告结果5次；而“常规药敏定性试验”的5条信息在病历中也查无结果，即无此项报告单，仅此两项该医院就虚套基金800元。
帮派之三：挂床住院
“这种情况在各医院普遍存在。”医保稽核人员解释说，“挂床住院”是指出现了“五不符”现象，即卡与人、人与病、病与药、药与量、量与费不相符，“一次，我们在对某三甲医院进行晚间巡检时，发现一位住院参保患者不在床位。经查询了解到，这个人实际在北京就医，住院开药的费用却发生在太原。这种恶意套保的现象大多发生在本院职工及其亲友之类的‘特殊人群’中。”
帮派之四：利用住院医疗费用的申报套取基金
存在无据可查、申报不实、过度申报、套项申报，即将无收费标准的项目套用标准项目进行收费。如某医院根本没有Y刀设备，而将钴60放射进行套项申报，Y刀一个疗程为一万多元，钴60放射每次只能收费25元。
帮派之五：“蓄意作假”骗取基金
主要存在分解收费，表现为将统一治疗或手术的各个步骤分别收费；转嫁拒付，即医院在患者出院时不及时为患者结账，并将医保拒付医院的费用转嫁给患者承担；分解住院，即患者未达到出院标准，或住院时间未达到**规定的结算期，医院为患者办理出院，接着再次办理入院的行为。“蓄意作假”手法繁多，归纳起来主要有就医资格作假、病因作假、票据作假、处方作假医疗明细作假、医疗文书作假六大种。
个中滋味
其实，医疗保险基金管理是世界性难题，在国际上有“白色迷宫”之称。在“白色迷宫”中行走很不容易，每一项**的设计需要准确缜密，找准社会不同群体利益的“平衡点”，更关键的是要在实践中不断予以检验和完善。
面对形形色色的侵蚀医保基金的行为，也许在实践中我们需要一些“抠门”的“葛朗台”式的人物来应对。
职工医保工作其实涉及多个政府职能部门，一个综合的执法平台应能给不同部门内的优秀“葛朗台”提供舞台，在此基础上，才有助于他们从不同工作角度、工作方法、工作重点提出“亡羊补牢”的建议和方案。(王斌 张玺)