四川省成都市第一人民医院副主任医师 陈衍华
“医生，我看5块钱的病”
从2006年开始，我有幸两次参加了卫生部万名医师支援农村卫生工程，到四川省凉山彝族自治州喜德县工作。喜德县扶贫办负责人介绍说，该县农村绝对贫困的农民有31786人（人均年纯收入在625元以下），低收入农民25543人（人均年纯收入在625～1000元），合计57329人，占农业人口的38.39%，绝大多数是彝族群众，他们处于绝对贫困线以下或稍高于绝对贫困线，温饱问题都尚未解决。
在县医院的日常门诊中诊治的彝族病人，病情一般都较危重，而且都十分贫穷。一些在城市及时治疗不至于住院的疾病，例如急性上呼吸道感染，在喜德县农村也可能拖成大病，并发肺炎后，不得不住院。一些城市里很罕见的疾病，在喜德县并不鲜见，例如痢疾、麻疹、猩红热、伤寒等。孩子乃至成人营养不良非常普遍。
由于经济上的困窘，当地人不到危及生命的症状出现时不会到医院就诊。所以一般他们把“打吊针”（输液）当成生病和没有生病的分界线。出现身体不适，大部分人都硬抗，直到抗不住了，才会到医院看病。所以按统计，不同类型疾病就诊的次数比例为：两周内伤病占1.83%，半年内慢性病占30.46%，一年内住院占67.71%。农民的患病率为24.25%（应该理解为患大病率），25.24%的病人因为经济困难未就诊。
在喜德支医，从医经历长、知识多、医德好都很重要。开诊后，就诊的病人包括内、妇、儿各科。一些只在书本上学过，从医二十多年都未见过的病证，如伤寒、副伤寒、疟疾；一些传染病，如急性黄疸性肝炎、新型的肺结核；一些重症，如血吸虫病、肝硬化腹水、各种晚期癌症等，是每天接触的主要疾病。由于当地贫穷，所以大部分病人都是病情重时才就医。用四川话说就是每天都在“考手艺”。
喜德的大多数病人来就诊都只有很少的钱，一些彝族病人一进诊室就说： “医生，我看5块钱的病。”一些高山上的彝族，原来以物易物的原始观念多少还保留了一些，他们会给医生提出：“看一只鸡的病”。这不是要你收下他的鸡，是先在附近的市场把鸡卖了，钱就是今天看病花费可以接受的最大限度。这样，在开处方时你就必须考虑尽量使用经方，减少药的味数；尽量用最廉价的药治病。在城市里基本不考虑价格多少的药，在这里就要在大脑里多转几次才能往处方上落笔。原来在医院里可以开各种检查，在这里要求医生主要是用传统的“望闻问切”来判断病情。且这些还必须保证诊断准确和疗效确实，因为彝族同胞认为你是省上下来的专家。遇见病重又无钱挂号取药的患者，自己掏钱为他们垫付费用的情况也很常见。医生绝对不可能忍心让那些走了几十里山路甚至头一天就出发，在你诊断室外裹着“察尔瓦”蜷缩一夜的病人空手而归。
一旦住院，对大多数彝族农民来说费用是难以负担的。患者的医疗费用主要花费在县以上医疗机构的，半年内伤病在县以上医疗单位就诊每就诊人次的费用达到1332元，是县及县以下医疗单位费用的4.33倍；县以上医疗机构住院的病人人数占住院人数的24.9%，使用的医疗费用却占全部住院费用的84.1%，平均费用达到6087.63元／次，接近在县级医疗机构住院费用的10倍。
喜德县医院的彝族院长莫色拉哈说：“农民一得病就是大病，县医院很多都医不起（治不好），只好到凉山州医院和省上。我们医院已经把住院费用控制在每次800～1200元了，还是给不起。钱没得，治疗又不能停，停了就要出人命，我这个院长难啊！”
县扶贫办的负责人说：“有约占农民总数20%的人经济困难，生病医不起。家里死一个人或主要劳动力生病，我的扶贫花名册上肯定就会多一个家庭。有的人就是靠变卖猪和牛、借钱看了病，结果也不好。有占农民总数5%～6%的人每年因在县以上医院住院一次的平均费用达到人均纯收入的3～4倍，不是 ‘因病致贫’就是‘因病返贫’，又回到了我的花名册上。”
他说：“陈医生，你不知道要1户人脱贫有多艰难。一旦生病，完了。”
和喜德县一样，凉山州的其他10个国定贫困县都存在这种“越穷越病，越病越穷”的恶性循环，是阻碍这些地区发展的主要原因。
县医院距离国家目标还太远
在2007年9月底回成都前，一直纠结我的那份沉重的心情已经有很大的舒缓，这是因为2007年1月，喜德县成为凉山州4个新农合试点县之一。喜德县共有参合农民122603人，占全部应该参合人数的82.1%。从我日常门诊病人的显著增加中已经感觉到，“新农合”正在发挥作用。就试行5个月的情况统计，喜德县参合的就诊患者，门诊和住院的比例从2005年的32.79%比67.21%上升到50.7%比49.3%，门诊人次多年来首次超过住院人次；住院的3314人次发生的210.5万费用中，国家**了83.22万，很大程度上减少了“因病致贫”、“因病返贫”的几率。此外，根据喜德县的实际情况，对参合孕产妇的医药费由新农合和“降消”项目100%补偿。5个月来的实际补偿比例为39.54%。
县医院的设备近年来在卫VI项目、省“卫生扶贫”、“加强民族地区卫生能力建设”、“降消”、“国债”等项目支持下，添置医疗器械及设备3600余件。但是用《农村卫生服务体系建设与发展规划》的目标来对照，差距还很大。
卫生院付不起每月100元上网费
在调查中我到了喜德的一些乡卫生院。近年来，在各种国家扶贫项目的支持下，24个乡镇卫生院获得医疗器械和设备1700余台（件），但按《规划》的目标对照，只有电冰箱等少数设备达到要求的数量，大部分的设备不是数量差距大就是装备数量为“0”。相比设备不足，另一个困难是缺乏人才。5个中心卫生院都有国家配备的X线机、心电图机、B超诊断仪，都只是在应急的状况下由无操作资质的人员临时使用（缺少医学影像专业人员），不能充分发挥作用。更大的困难是缺乏经费。在新农合试行前，一般乡镇卫生院一天只有1～2个病人，有时整天无一个病人就医。平均处方只有3～4元，住院病人极少。5个中心卫生院平均每天门诊人次36人，门诊平均处方6.3元／人次，靠医疗收入来弥补职工工资的差额部分都不够。平时的孕产妇系统管理、儿童保健系统管理、农村接生员培训、儿童计划免疫等工作经费都由各卫生院微薄的医疗收入中去支付。最起码的办公费用、水电费用还得支付。大多数乡卫生院负债经营，连保持正常运转都成为问题，门诊量和住院率一直在下降，处于逐渐萎缩的状态。
了解到乡卫生院的困难，我理解了为什么在5个中心乡卫生院看见的为西部地区传染病与突发公共卫生事件直报装备的电脑，因为无法支付上网配套费用而无法上网。对于我们这些把网络作为生活一部分的人，每个月100元的网费基本可以不考虑，但是这个费用，喜德县的乡镇卫生院根本无法承担。
村卫生室只有两平方米
在高山的彝族村落的调查中，我对作为农村三级卫生保健网网底的村卫生室也有了解。所谓村卫生室，一般就是村医在自己的家里有一个角落，有几瓶简单的药品。在贺波洛乡的一个村医家里，一张脏兮兮的桌子，上面有几个布满灰尘的药瓶，一叠防疫宣传资料，也许就是那些在喜德统计资料上的两平方米的村卫生室吧。
喜德县有176个村卫生室，覆盖全县170个自然村。能开展预防保健和基本医疗服务的有25个。这25个卫生室药品品种在20种以上，价值1000～1500元，服务人口占总人口的10%，主要分布在冕山、两河口片区和海拔2500米以下的山区。有15个村卫生室能够开展有限的预防保健和处理小伤小病。药品品种在20种以内，价值100～500元，服务人口占总人口的15%，主要分布在5个片区的2500米以下的山区。另外136个村卫生室只能开展极其有限的预防保健，没有药品和医疗器械，约75%的人口没有最基础的医疗机构提供医疗服务，主要分布在5个片区的高寒山区。